현 건강보험, 수익자 부담원칙 위배, 요양급여기준 초과비용의 부당환수
문재인 정부의 ‘건강보험 보장성 강화 정책’ 즉 '문재인 케어'에 대해 국민 76.6%는 찬성한다고 합니다. 지난 8월 14일 여론조사 전문기관 리얼미터는 CBS ‘김현정의 뉴스쇼’ 의뢰로 지난 11일(금)에 전국 성인 506명을 대상으로 진행한 여론조사(표본오차는 95% 신뢰수준에 ±4.4%포인트)에서 공감한다 76.6% 공감하지 않는다 17.5%로 나타났다고 발표했습니다.
하지만 이처럼 국민 대다수가 공감한다는 문재인 케어의 재원조달 여부에 대해서는 “재원조달이 어렵다”는 응답(50.3%)이 “가능하다”는 의견(43.8%)보다 다소 높게 나타나 이 정책의 성공은 곧 재원조달이며, 이 재원조달에 대한 국민적 반감이 없어야 할 것으로 나타나고 있습니다.
그런데 당시 이 정책 추진을 위해 문재인 정부는 이 정책에 소요예산으로 5년간 30조6000억 원을 제시하면서 재원대책에 대해서는 “그동안 쌓인 건강보험 누적흑자 21조 원 중 절반가량을 활용하고, 나머지 부족 부분은 국가와 재정을 통해 감당하겠다”고 밝혔습니다.
하지만 이 같은 정부의 발표에 대해 실제 의료에 종사하는 의사들은 생각이 많이 다른 것 같습니다. 이에 양파방송, 양파뉴스는 우리나라 건강보험 전반에 관한 문제를 짚은 글을 싣습니다.
첫 단추가 잘못 끼워진 건강보험.
- 수익자 부담원칙 위배, 요양급여기준 초과비용의 부당환수 -
서론
의료보험의 구조는 보험자(국민건강보험공단, 즉 국가), 의료수요자인 가입자(국민) 그리고 의료공급자(의사 등 의료기관) 세 부분으로 구성된다. 의료보험제도의 형태를 두 가지로 나누면 민영보험이 근간을 이루는 미국식과 공보험으로 운영되는 영국식이 대표적이라 할 것이다.
우리나라의 건강보험제도는 민간투자의 의료기관을 강제로 공보험에 편입시키고, 건강보험 요양급여기준을 초과하는 의료행위는 불법으로 규정하며 공급자를 통제하여 유지하고 있는 세계 유일의 독특한 형태를 갖추고 있다.
과거 화제가 됐던 식코(Slcko)라는 영화에서 미국 민간보험회사의 횡포를 보여주어 민영보험의 문제점을 나타냈고, 공보험으로 운영되는 영국에서는 외래환자의 대기시간과 수술 대기자 수의 증가가 가중되고 있고 국민세금에 의존하는 의료비의 지속적인 증가로 고민을 하고 있지만 우리의 건강보험제도처럼 공급자를 부도덕한 집단으로 매도하며 통제를 하지는 않고 있다.
의료보험제도하의 의료서비스는 가입자의 요구에 의해 공급자와의 계약에 의해 개시되며 보험자가 비용을 지불하는 형식으로 이루어진다. 보험재정의 한도가 있기에 최선의 의료서비스를 받고자하는 가입자의 욕구를 모두 충족시켜줄 수는 없는 상황이 필연적으로 발생할 수밖에 없다. 제대로 된 의료보험제도하에서는 재정한도를 넘는 의료서비스는 당연히 수익자 부담 원칙에 따라 가입자가 비용부담의 주체가 될 것이다.
하지만 우리의 건강보험제도하에서는 요양급여기준을 초과하는 의료서비스를 불법으로 규정하고 비용부담을 공급자에게 부담시키는 일방적 희생을 강요하고 있으며, 보험자는 이를 합리화하기 위해 의료서비스의 수요가 공급자에 의해 결정된다는 상식 밖의 궤변까지 내세우고 있다. 또한 가입자는 저비용 고혜택이라는 비현실적 환상에 길들여져 보험자의 월권을 수수방관하고 일부는 오히려 공급자를 부도덕한 집단으로 매도하는 데 앞장서고 있다.
이것이 첫 단추가 잘못 끼워진 채 40여년을 유지해온 건강보험의 근본 문제점으로, 더 이상 의료공급자의 희생만으로 건강보험제도를 유지하는 데는 한계에 다다랐다. 가입자는 최선의 의료서비스를 받고자하는 건강추구권이 침해당하고 공급자도 생계현장으로 내몰리는 상황에서 더 이상 의사의 양심만으로는 일방적 희생 강요를 감수할 수는 없게 되었다.
가입자와 공급자 그리고 보험자 중 누가 현재의 건강보험제도하에서 만족하고 있는가? 아마 보험자 말고는 가입자와 공급자 어느 누구도 만족하지는 못할 것이다. 가입자는 최선의 의료서비스를 받을 권리가 박탈되고 공급자는 환자와의 계약에 의한 의료서비스가 불법으로 매도당하며 비용부담까지 강요당하는 등 현재의 건강보험제도 아래 신음하고 있다. 하지만 보험재정은 적자가 나고 의료혜택은 줄일망정 보험자는 점점 공룡화되고 임금은 근로소득자 평균연봉보다 57.3%나 높게 챙겨가고 있다.
첫 단추가 잘못 끼워졌다면 당장 풀고 왜곡된 의료시장을 바로 잡아 국민의 건강추구권을 보장할 수 있는 제대로 된 건강보험제도를 만드는 것이 모든 국민이 바라는 바일 것이다.
건강보험법상의 위헌적 독소 조항.
건강보험법 제41조에 의해 의료기관은 가입자와 피부양자의 질병ㆍ부상ㆍ출산 등에 대하여 요양급여를 실시하고 제47조 ①항에 따라 요양급여 비용을 공단에 청구하게 되어있다. 요양급여 비용은 제 45조에 의해 공단 이사장과 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정한다.
하지만 건강보험법 제47조 ③항은 건강보험심사평가원의 심사에 의해 결정된 요양급여 기준을 초과하는 비용을 공급자에게 환수하여 가입자에게 지급하게 되어 있고, 제41조 ③항에 요양급여 기준은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있다. 이 부분이 수익자부담원칙에 위배되는 왜곡된 건강보험제도의 근본적인 원인에 해당하는 법규이다.
여기에 제48조에서는 과다본인부담금확인요청규정을 두어 환자-의사간의 신뢰를 깨뜨려 공급자를 통제하는 수단으로 이용하고 있다.
제57조 ⑤항은 요양기관이 가입자나 피부양자로부터 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 때에는 공단은 당해 요양기관으로부터 이를 징수해 가입자 또는 피부양자에게 지체 없이 지급해야 한다고 규정하고 있어 요양급여기준 초과 비용에 대해 의료기관이 환자와의 계약에 의해 의료서비스를 제공하고, 해당 비용을 받은 것을 보험자인 공단이 부당이득으로 간주해 환수하는 것은 보험자의 업무범위를 넘어서는 위헌적 처사이다.
과잉약제비 환수소동.
2006년 12월 백혈병환자들의 과다본인부담금 환급 사태는 우리나라 건강보험제도의 문제점을 적나라하게 보여준 예임에도 정부나 언론의 태도는 마치 의사들의 부덕한 범죄를 저지른 것을 발견한 듯이 법석을 떨었지만 이는 이미 건강보험제도가 도입된 때부터 언젠가는 일어날 일이었다. 하지만 문제점이 발견되어 올바른 방향으로 개선되는 방향이 아니라 의료공급자를 부도덕한 집단으로 매도하는 방향으로 나타나 그동안 건강보험제도를 유지하는데 끊임없는 희생을 강요당하면서도 환자를 위한다는 자존심 하나로 버텨왔던 의사들에게 씻을 수 없는 상처를 남겼다. 삭감을 무릅쓰고 환자를 치료하기위해 최선을 다한데 대해 적어도 환자들은 의사들의 진심을 알아줄 것이라 믿었는데, 환자와 보호자들이 앞장서 의사를 사기꾼으로 몰아붙이는 적반하장에 의사라는 직업에 회의를 품게 될 수밖에 없게 되었다.
2006년 12월 8일 요양기관이 원외처방을 함에 있어 부적절한 처방을 함으로써 공단에게 손해를 발생시켰다고 하더라도 보험급여비용을 받은 요양기관은 약국 등 제3자이지 원고가 아니므로 공단에서는 보험급여비용을 받지도 아니한 요양기관으로부터 직접 부당이득금을 징수한 처분은 법률상 징수처분의 의무자로 규정되지 아니한 자에 대하여 행하여 진 것으로 명백히 무효라는 대법원 판결이 있었다. 그럼에도 불구하고 민법 제750조(고의 또는 과실로 인한 위법행위로 타인에게 손해를 가한 자는 그 손해를 배상할 책임이 있다)를 근거로 여전히 부당청구 명목으로 의료기관으로부터 원외처방약제비를 환수해가고 있다.
의료기관중 과잉약제비라는 명목으로 삭감되어 환수당하지 않는 곳은 단 한 곳도 없는 실정이다. 그렇다면 우리나라 의료기관은 100% 불법행위를 저지르는 부도덕한 집단들이 모여 있는 곳이니 불법을 근절하기위해 전 의료기관을 폐쇄시켜버리는 것이 합당할 것이다.
의료행위에서 가장 중요한 것은 환자와 의사간의 신뢰감 형성이다. 우리의 건강보험제도하에서는 환자와 의사간의 신뢰가 형성될 수가 없다. 국민이 의료에 기대하는 것은 본인의 질병을 고쳐주는 것이다. 질병치료의 근간이 되는 신뢰감이 형성될 수 없는 건강보험제도는 이미 파탄상태에 빠져있는 것이다.
치료에서 가장 중요한 것은 환자와 의사간의 신뢰감이다. 하지만 지금은...
46세의 평범한 직장 여성 K씨는 직장에서 스트레스를 받을 때마다 반복되는 두통으로 시달리다 건강정보를 알려주는 방송에서 스트레스를 받는 중년 여성에게서 뇌종양의 발생율이 높다는 기사를 보고 혹시 나도 뇌종양 때문에 두통이 반복되는 것이 아닌가하는 걱정이 되어 유명한 종합병원 두통크리닉을 찾았다.
담당의사가 기본 병력청취 및 간단한 진찰을 하고 나서 스트레스에 의한 긴장형 두통일 가능성이 가장 많으니 약물복용을 하면서 경과관찰을 하면 된다고 하며 친절하게 뇌종양에 의한 두통은 K씨 경우와 다른 양상을 보이기 때문에 뇌종양을 걱정할 필요는 없다고 안심까지 시켜주었다.
하지만 K씨는 약을 먹으면 두통이 사라지지만 두통이 반복되고 방송에서 본 뇌종양이라는 단어가 계속 생각나서 담당 의사에게 뇌종양이 있는지 없는지를 확실하게 알고 싶으니 MRI 촬영을 하고 싶다고 말하였다. 담당의사는 K씨의 증상과 뇌종양시의 두통에 대해 다시 한 번 설명해 주며 지금 상태서는 MRI를 찍어도 이상이 있을 가능성은 거의 없다고 설명하였다. 그래도 K씨가 계속 MRI 촬영을 요구하자 의사는 검사결과가 이상이 없고 환자가 요구하는 경우는 보험적용이 안되어 50만 원 정도의 비용을 부담해야한다는 설명을 하고 그래도 찍어보고 싶다면 검사를 해보자고 하였다. K씨의 동의하에 MRI 촬영을 하였고 결과는 담당의사의 말대로 정상으로 나왔다. 담당의사는 검사결과가 정상이니 더 이상 뇌종양에 대한 걱정을 하지 말고 두통이 있을 때는 약을 처방해 주겠다고 하였다.
집에 돌아와 K씨는 그냥 담당의사의 처음 소견대로 약물치료를 할 걸 괜히 고집을 부리다가 50만원이라는 몫 돈을 날렸다고 후회가 되었으나 그래도 뇌종양이 없다는 결과에 만족해 잘해봤다고 생각하기로 했다. 그런데 얼마 후 친구들과의 모임에서 MRI 찍은 얘기를 하니 건강관련 시민단체서 일하는 친구가 자세히 물어보더니 그런 경우 50만원을 돌려받을 수 있다는 말을 하며 자기에게 맡겨달라고 하였다. 의사가 검사까지는 필요 없다고 했는데도 K씨 자신이 찍어보겠다고 했기에 어떻게 돈을 돌려달라고 할 수 있냐고 양심상 그렇게는 못하겠다고 하였지만, 친구의 자기에게 맡겨만 달라는 설득과 50만원이라는 몫 돈에 욕심이 생겨 K씨는 친구에게 일임을 해주었다. 그리고 얼마 후 친구에게서 50만원을 받게 되었다. K씨는 친구가 자신이 애써서 50만원을 돌려받게 된 줄 알라는 자랑에 수고비로 10만원을 떼어주고 40만원을 받았다. 자기에게 친절하게 대해준 의사가 머리에 떠올랐고 잠시 미안한 생각이 들었으나 어차피 의사들은 잘 사니까 하면서 애써 의사의 얼굴을 기억에서 지웠다.
한편 00종합병원 두통크리닉의 의사 P씨는 심평원에서 과잉진료에 의한 MRI 검사에 대해 환자에게 과다본인 부담금을 징수하였기에 50만원을 환수한다는 통지를 받고 환자 본인이 원해서 찍었고 보험청구도 안했는데도 50만원을 환수해간 것은 부당하다는 이의신청을 하였으나 건강보험법 제 48조 ①항에 따라 환자가 요양급여 대상여부를 확인 청구하였기에 급여대상임을 확인하였고 결과가 정상이라 과잉진료에 의한 검사라고 심사 결정되어 삭감 환수한다는 답변을 들었을 뿐이다.
그리고 어느 날 방송 시사고발 프로그램에서 어떤 여성이 자신에게 과잉진료로 MRI 검사비로 50만원을 받아 챙긴 의사의 부도덕성에 대해 인터뷰하는 장면을 보았는데 모자이크 처리는 되었지만 그 여성이 자신에게 MRI 검사를 부탁했던 K씨라는 것을 직감한 의사 P씨는 한동안 자괴감에 빠져 의사라는 직업에 대한 회의를 느꼈다. 어쩌다 한번 있는 일이 아니라 최근 들어 유사한 사례가 반복되어 MRI 검사를 요구하는 환자만 보면 지레 걱정이 들었다.
환자의 요구를 거절하자니 진료거부를 들먹이며 화를 내지는 않을까 겁이 나고 요구를 들어주자니 또 50만원 손해를 보겠구나 하는 생각에 환자의 상태를 진찰하는데 집중하는 게 아니라 저 사람은 나중에 뒤통수를 칠 성격이 아닌가하는 관상을 보는데 더 신경 쓰이는 것은 아무리 의사라도 생계현장에 내몰린 직업인으로서 어쩔 수 없는 변화였다. 의사 P씨는 앞으로 얼마나 더 자신이 환자를 먼저 생각하는 의사 노릇을 더 할 수 있을지 모르겠다고 했다. 그리고 앞으로는 자신도 의사의 자존심을 버리고 건강보험과 심평원이 요구하는 준법진료를 해보려고 노력중이라고 했다.
민영보험도입, 당연지정제 폐지가 대안인가?
의료시장을 살리기 위해 민영보험의 도입이나 당연지정제를 폐지해야 한다는 말이 회자되고 있다. 과연 민영보험이 도입되고 당연지정제를 폐지한다고 의료시장이 바로 잡아질까라는 질문에는 회의적이다. 우리나라 유일의 민영보험인 자동차보험이 현재 어떻게 운용되고 있는지를 살펴보면 답이 될 것이다.
자동차보험은 운전자들의 가입 선택에 의해 운용되는 민영보험으로 약관에 의해 운용되어야 함에도 약관에도 없는 심사규정을 확대적용하고 있다. 그것도 건강보험제도의 심사평가원 규정을 그대로 적용하고 있다. 결과로 자동차보험 재정한도로 지불중지를 한다면 그 외의 추가 비용은 보험가입자가 부담해야함에도 불구하고 모든 비용을 공급자인 의료기관에 전가하고 있는 실정이다. 자동차보험과 계약을 한 의료기관은 상식적으로 보험자와 가입자 간의 계약에 의한 재정한도 내에서는 당연히 치료비를 100% 지급받아야 하고 초과 비용은 환자에게 청구할 수 있어야한다. 하지만 우리나라의 자동차보험은 심사평가원의 심사기준대로 삭감하여 진료비를 지급하고 있다. 그리고 환자에게는 청구를 할 수도 없을 뿐 아니라 보험사에 돌아갈 비난을 대신 받으며 보험사로부터는 고발까지 당하고 있는 실정이다.
건강보험제도의 핵심인 수익자 부담원칙을 바로 세워야한다.
건강보험제도 도입과 의약분업 실시 이후로 모든 의료정책에 의사들은 철저히 배제되고 무시당하며 고통분담이라는 미명아래 오로지 시키는 대로 복종하기를 강요되어 왔다. 하지만 국민건강을 위한 의사의 희생과 고통분담에 대한 대가로 진료권마저 간섭당하고 경제적 어려움으로 폐업하는 개원의들이 속출하는 것이 현재 의료계의 현실이다. 의사에게 가장 중요한 것은 환자에게 최적의 의료서비스를 제공할 수 있어야 한다는 것이다. 하지만 적정 진료를 내세운 요양급여 심사기준은 더 이상 환자들이 최선의 의료서비스를 받고자하는 건강권을 추구할 수 없게 되었다. 사회주의 의료 정책자들 적반하장으로 그 이유를 의사들의 부도덕, 양심불량에 의한 허위 부당 청구 때문이라고 선동하여 왔다.
가입자들도 자신이 계약으로 동의한 요양급여 기준 초과비용을 과다부담금이라는 명목으로 환급을 해주는 데 현혹되어 보험자의 월권을 수수방관해서 건강보험제도의 왜곡에 일조를 하여왔다. 그 결과 가입자들은 요양급여기준에 맞는 획일화된 최소한의 치료만 받을 수밖에 없게 되었고 최적의 의료서비스를 제공받을 권리를 법적으로 박탈당하게 되었다. 가입자의 질병 상태에 맞는 최적의 의료서비스를 공급자와의 계약에 의해 받고나서 과다부담금이라고 환급금을 받는다고 공급자를 부도덕한 집단이라고 매도하는 보험자의 선동에 동조하면서 다음에도 최적의 의료서비스를 받을 수 있다고 생각하는지 되묻고 싶은 심정이다.
의료서비스의 공급자를 부도덕한 집단으로 몰아 매도하는 여론 조성은 순간적인 뉴스거리로 주목을 받을지 모르지만 환자와 의사간의 신뢰를 상실케 하고 의료현장을 초토화하게 된다. 의료공급자를 부도덕한 집단으로 매도하는 것은 쉽지만 초토화된 의료현장을 재건하는 비용은 국민들의 몫으로 되돌아오게 된다. 그래서 선진국일수록 전문 집단의 비윤리적인 문제점은 가능하면 노출시키지 않으려는 사회적 합의가 이루어지기도 한다. 이것이 국민의 부담을 줄이기 위한 방법이기 때문이다.
보험자의 ‘저부담-고혜택’이라는 비현실적 선동에 휘둘린 결과 우리의 건강보험제도는 ‘저부담-저수가-저급여’의 의료보장성 63.4%(2015년)정도 밖에 안 되는 반쪽짜리 보험제도임에도, 100% 보장할 수 있다는 과욕을 버리지 못하고 국민의 건강추구권까지 법으로 제한하는 왜곡을 계속하고 있다.
민간투자 의료기관의 공공의료 수용 후 적정진료를 내세운 의료의 하향평준화로 국민이 최선의 의료서비스를 받고자하는 건강추구권의 침해가 심각하여 의료소비가 해외로 유출되고 있다. 이를 해소하기위해서는 적정진료라고 주장하는 요양급여 심사기준을 공개하고 기준을 초과하는 부분에 대해서는 가입자와 공급자간의 자유계약에 맡겨야한다. 즉 요양급여 심사기준을 초과하는 부분(의학적 비급여)은 수익자 부담원칙에 의해 가입자에게 부담케 해야 하며 이를 위해 국민건강보험법 47조 ③항과 그리고 57조 ⑤항을 수정해야한다.
결론 - 올바른 건강보험제도를 위한 제언.
국민이 건강보험에 바라는 것은 자신의 건강을 위한 최선의 의료서비스를 받을 수 있어야 한다는 것이고, 의료공급자인 의사에게 가장 중요한 것은 환자에게 최적의 의료서비스를 제공할 수 있어야 한다는 것이다. 하지만 적정 진료를 내세운 요양급여 심사기준은 더 이상 환자들이 최선의 의료서비스를 받고자하는 건강권을 추구할 수 없게 되었다. 의료 정책자들은 적반하장으로 그 이유를 의사들의 부도덕, 양심불량에 의한 허위부당청구 때문이라고 선동하여 왔다. 환자를 위해 최적의 의료서비스를 제공하는 의사의 양심을 부당 심지어 불법청구로 매도하여 치료의 기본인 환자와 의사의 신뢰를 깨뜨리는 위헌적 법조항은 반드시 폐지되어야 한다.
우리와 달리 미국이나 영국에서는 의사가 환자들의 존경과 신뢰를 받고 있다. 특히 미국의 의료시스템에서도 보험사의 기준에 맞춰서 환자를 진료해야 하고 영화 식코에서 문제 제기하듯 보험적용을 못 받는 경우도 많지만 그러면서도 의사들이 환자의 존경과 신뢰를 받는 이유는 수익자 부담원칙에 의해 보험기준외비용은 환자부담이기에 가능한 일이다. 즉 환자는 의사가 자신의 질병치료를 위해 보험자를 상대로 보험적용을 받을 수 있도록 최선을 다한다는 신뢰가 있기에 존경을 보내는 것이다.
그동안 사회주의 의료정책자들의 선동에 오염된 국민의 의료관념을 수정할 것을 요구해야하고, 정부에는 왜곡된 건강보험제도의 근본 원인인 수익자부담원칙을 바로 세워줄 것을 요구해야한다.
본 내용의 기사는 <신문고뉴스> 공유기사입니다.